Complicaciones de la erc

A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los órganos y sistemas.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a la enfermedad renal crónica (ERC) son :
  • Hipertensión
  • Anemia
  • Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
  • Malnutrición
  • Enfermedad mineral-ósea
  • Neuropatía
  • Trastornos funcionales
  • Reducción del bienestar del paciente

 

La incidencia y gravedad de las complicaciones aumentan sobre todo ante una insuficiencia renal crónica (IRC) con filtrados inferiores a 60 ml/min/1,73 m2, es decir, a partir de la ERC grado 3.

A medida que la IRC avanza, se instaura una cierta pérdida de apetito, pérdida de peso, náuseas, vómitos, malestar general, cansancio, debilidad, dolor de cabeza, picores (prurito), insomnio, etc. Progresivamente se intensifica la anemia, la retención de ácidos (acidosis) y el exceso de fósforo en sangre (la hiperfosforemia), desarrollándose un aumento descontrolado de una hormona, la hormona paratiroidea (PTH), que se denomina hiperparatiroidismo secundario.

Aunque algunas complicaciones, incluyendo la hipertensión arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad renal, la mayoría de los síntomas atribuidos a la IRC corresponden a la fase más avanzada de su evolución, que corresponde a la afectación de los distintos órganos y aparatos. La prevención y el tratamiento de las complicaciones es esencial para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes. Un resumen de las mismas se recoge en la siguiente tabla.

Alteraciones clínicas y bioquímicas en la insuficiencia renal crónica
Hidroelectrolíticas
  • Sodio
A veces, hiponatremia leve.
  • Potasio
Hiperpotasemia, más habitual en los siguientes casos: diabetes mellitus, acidosis tubular o toma de fármacos (betabloqueantes, IECA, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos distales).
  • Equilibrio ácido-base
Acidosis grave en la IRC avanzada. Se asocia a hipocontractilidad cardiaca, taquipnea y enfermedad ósea.
  • Calcio-fósforo
Más habitual hipocalcemia e hiperfosforemia. Osteítis fibrosa, osteomalacia, calcificaciones vasculares, fracturas patológicas. .
  • Magnesio
Hipermagnesemia
Cardiovasculares
  • Sodio y agua
Hipertensión arterial, sobrecarga de volumen.
  • Hipertensión arterial
Progresión de la arteriosclerosis, deterioro funcional ventricular, progresión de la propia IRC.
  • Arteriosclerosis
Coronariopatía, accidentes cerebrovasculares, vasculopatía periférica, calcificación, disfunción valvular y arritmias.
  • Pericarditis
Derrame con posibilidad de taponamiento.
Hematológicas
  • Anemia
Condiciona el estado de hipertrofia ventricular (daño cardiaco)
  • Disfunción plaquetaria
Diátesis hemorrágica, hemorragia cerebral, hematomas, equimosis, menorragias, sangrados prolongados.
  • Déficit inmunitario
Aumento de infecciones, respuesta disminuida a vacunas.
Neurológicas
  Encefalopatía urémica, pérdida de capacidad de atención, intelectual y de la memoria, inversión del ritmo sueño-vigilia, mioclonías, polineuropatía (difusa, simétrica y principalmente sensitiva), síndrome de desequilibrio y de piernas inquietas, hipotensión ortostática.
Endocrinológicas
  • Crecimiento
Talla baja por desnutrición, restricción de fósforo, déficit de vitamina D, acidosis, osteodistrofia.
  • Hombre
Pérdida de líbido, problemas de espermatogénesis. Ginecomastia por aumento de prolactina.
  • Mujer
Aumento de prolactina y disminución de estrógenos y progesterona, disminución de la líbido, amenorrea y esterilidad.
  • Lípidos
Dislipemia (la más frecuente, hipertrigliceridemia).
  • Glucosa
Hiperglucemia, hiperinsulinemia.
Gastrointestinales
  • Hiporexia
Desnutrición, déficits vitamínicos.
  • Otras
Náuseas y vómitos. Gastritis, pancreatitis, hemorragias digestivas y diverticulitis.
Locomotor
  • Óseo
Osteodistrofia, trastornos de crecimiento, debilidad muscular, dolores óseos. Prurito.

 

Hiperpotasemia

  Hiperpotasemia
“La hiperpotasemia es el exceso de potasio en la sangre, y es una complicación frecuente de la ERC, más frecuente cuanto más avanzada es esta”.

Sus síntomas son diversos, con variabilidad entre los pacientes. Puede cursar sin síntomas, pero si el potasio aumenta mucho pueden detectarse manifestaciones musculares (debilidad muscular, parálisis de las extremidades, incluso parada respiratoria); su manifestación clínica más grave son las alteraciones cardiacas en forma de arritmias. Pueden no estar presentes en el momento del diagnóstico y aparecer de manera brusca, con riesgo para la vida del paciente.

“Un buen control de los niveles de potasio en sangre es clave para prevenir muchas de las complicaciones de la ERC”

Es necesario prevenir la hiperpotasemia controlando las cifras en la analítica habitual, adaptando la dieta y añadiendo tratamiento preventivo cuando sea necesario. Los alimentos frescos como frutas y verduras crudas, las legumbres y la carne roja son los alimentos con más contenido en potasio, que deben limitarse e ingerirse en pequeña cantidad a medida que la ERC avanza. Consulta con tu médico que opción es la mejor para tu salud.

Acidosis metabólica

Acidosis metabólica
“El riñón es un principal regulador en el equilibrio ácido-básico del organismo, excretando ácidos y reteniendo bicarbonato para mantener el equilibrio”.

Por tanto, los trastornos del equilibrio ácido-base son complicaciones importantes en pacientes con ERC en grado avanzado. Al no existir una adecuada excreción de ácidos y una producción disminuida de bicarbonato se produce una alteración paulatina del equilibrio ácido-básico, ocasionando lo que se conoce como acidosis metabólica crónica. Esta acidosis tiene efectos negativos en el corazón y los huesos.

Trastornos del equilibrio fosfocálcico

Los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo pueden manifestarse ya en la ERC en grado 3 y dar como resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos óseos que globalmente se denominan osteodistrofia renal. ”Los riñones desempeñan un importante papel en el mantenimiento de la salud ósea al activar la vitamina D, que aumenta la absorción del calcio por parte de los intestinos y excreta el fosfato sobrante en la orina”. Los pacientes con ERC carecen de vitamina D activa y tienen retención de fosfato, lo que produce una deficiencia de calcio (hipocalcemia) y un exceso de fósforo (hiperfosforemia) en la circulación. La deficiencia de calcio estimula la liberación de la PTH, que estimula la salida de calcio de los huesos. Con el tiempo, las glándulas paratiroideas se hiperactivan y cada vez segregan mayores cantidades de PTH. Este trastorno, conocido como hiperparatiroidismo secundario, causa importantes daños óseos, que provocan dolor de huesos, deformidades y un mayor riesgo de sufrir fracturas. El hiperparatiroidismo secundario anula la fabricación de glóbulos rojos por parte de la médula ósea (eritropoyesis) y contribuye a la anemia en los pacientes con ERC. Por otra parte, promueve la calcificación de los vasos sanguíneos, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las estrategias para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo secundario y los trastornos óseos abarcan la restricción del fósforo en la dieta, la administración de vitamina D en diversas formas, el uso de quelantes del fosfato (que reducen la absorción de fósforo de la sangre) y el uso de medicamentos [enlace a Tratamientos] que inhiben la secreción de PTH como los calcimiméticos.

Hipertensión arterial

“La hipertensión arterial es tanto una causa como una complicación de la IRC”.

Como complicación, la hipertensión arterial puede manifestarse incluso en pacientes con ERC de grado 2, con reducción leve del filtrado glomerular. Los efectos adversos asociados a la hipertensión no controlada son muy relevantes, e incluyen progresión acelerada de la ERC, desarrollo precoz y progresión más rápida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

Hipertensión arterial
El objetivo de control será una presión arterial inferior a 140/90 mmHg en pacientes sin albuminuria o proteinuria, y una presión inferior a 130/80 mmHg en pacientes que pierden proteínas por la orina.

El tratamiento antihipertensivo comprende cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. Los fármacos de primera elección para tratar la hipertensión asociada a la ERC son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina. Estas dos familias de antihipertensivos son capaces de disminuir la presión arterial, reducir la albuminuria y enlentecer la progresión de la ERC. “Consulta con tu médico las opciones farmacológicas para controlar tu enfermedad”.

Enfermedad cardiovascular

Las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos principales constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ERC en cualquiera de sus grados .

Las principales manifestaciones de enfermedad cardiovascular incluyen la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad cerebrovascular y la vasculopatía periférica. La enfermedad del corazón puede causar enfermedad renal, pero la enfermedad renal también puede causar enfermedad cardiaca. La enfermedad del corazón es la causa más común de mortalidad en el paciente con ERC y diversos factores pueden contribuir.

”La enfermedad renal puede causar anemia; la anemia impide la llegada adecuada de oxígeno al corazón y le produce daño progresivo. En el paciente con ERC, la frecuente hipertensión arterial somete al corazón a una exigencia extra que contribuye a la enfermedad cardiaca”.

A lo largo de la evolución de su ERC, el paciente presenta una serie de signos y síntomas derivados de las pérdidas funcionales progresivas: hipertensión arterial, hinchazón de piernas e incluso edema de pulmón; impacto del exceso de urea en sangre que el riñón no puede eliminar sobre los diversos órganos y sistemas, principalmente hipertrofia del corazón, insuficiencia cardiaca y arritmias. La enfermedad del corazón no produce síntomas en el paciente hasta que los vasos sanguíneos están muy dañados. La mejor manera de prevenir la enfermedad del corazón es la prevención de los problemas que favorecen su desarrollo, como la anemia, la presión arterial alta y los problemas con el nivel de calcio o fósforo.

Los episodios de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con ERC que aún no es muy avanzada se tratan con restricción de sal y diuréticos. Los diuréticos suelen ser eficaces aun cuando la función renal esté muy reducida, aunque pueden necesitarse dosis más grandes. La hipertensión moderada o grave debe tratarse para evitar su efecto nocivo sobre la función renal y cardiaca.

“Existen tratamientos [Link to Medicamentos] para controlar tu enfermedad. Consulta con tu médico”.

En ocasiones, puede ser necesaria la diálisis para controlar la insuficiencia cardiaca.

Anemia

La anemia
La anemia consiste en la disminución de glóbulos rojos y de la hemoglobina que estos contienen en la sangre, que tiene como consecuencia una menor capacidad para transportar oxígeno”.

La anemia prácticamente es inexistente en la ERC de grados 1 y 2, cuando aún la producción de la hormona eritropoyetina por parte de los riñones, esencial en la fabricación de glóbulos rojos en la médula ósea, está aún conservada. Esa producción y liberación de eritropoyetina va disminuyendo a medida que la ERC avanza. Algunos pacientes con ERC de grado 3, buena parte de los pacientes con ERC de grado 4 y más del 95% de los pacientes con ERC grados 5 y 5D presentan anemia por deficiencia en la producción de la eritropoyetina. Otros factores que pueden contribuir a la anemia son la deficiencia de hierro, la menor vida de los glóbulos rojos en presencia persistente de una urea elevada en sangre, hemorragias gastrointestinales, hiperparatiroidismo grave, malnutrición proteica e inflamación.

El tratamiento específico es la eritropoyetina recombinante humana (EPO), que mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en diálisis como en prediálisis. Por otro lado, es esencial mantener adecuadamente los depósitos de hierro en el organismo, administrándolo en caso necesario.

Tu médico te puede facilitar información sobre que tratamiento es adecuado para tu salud.

Neuropatia

Sistema nervioso
“La neuropatía (daños en el sistema nervioso) se asocia habitualmente a la ERC. Los síntomas relacionados con la disfunción nerviosa aumentan su frecuencia y gravedad cuando la enfermedad renal progresa hacia la fase más avanzada”.

Los síntomas del sistema nervioso central asociados a una reducción de la función renal incluyen fatiga, dificultad para concentrarse, problemas de memoria y trastornos del sueño. Cuando están afectados los nervios periféricos, los pacientes pueden manifestar sensaciones anómalas como prurito y escozor y calambres o debilidad muscular.

Otros síntomas de neuropatía incluyen trastornos del ritmo cardiaco y variaciones de la presión arterial. El desarrollo y la progresión de síntomas neurológicos pueden indicar la necesidad de iniciar un tratamiento de sustitución renal con diálisis. Algunos de los síntomas referidos pueden mejorar con la diálisis.

 

Malnutrición

El estado nutricional es uno de los principales factores tratables que afectan al pronóstico y evolución de los pacientes con ERC. Los pacientes corren el riesgo de sufrir malnutrición, asociada a una mayor morbimortalidad. ”Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutrición, incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energético, los desequilibrios hormonales, la pérdida de proteínas por la orina (proteinuria), la pérdida de apetito y la sensación alterada del gusto relacionada con el empeoramiento de la función renal”.

La acumulación de toxinas urémicas por la pérdida de función renal predispone a la anorexia urémica y a la disminución de la ingesta alimentaria. Grados variables de depresión, frecuentes en el paciente con ERC avanzada, también contribuyen a la falta de apetito y de ingesta. Se produce un estado de desgaste energético-proteico que conduce habitualmente a una menor capacidad funcional de adaptación a situaciones de estrés y a un aumento de la morbilidad de los pacientes, con un aumento de los ingresos hospitalarios, infecciones y mortalidad, especialmente de causa cardiovascular. La malnutrición importante es mucho más frecuente en pacientes con ERC de grado 5 y, especialmente, 5D.

Se ha demostrado que el soporte nutricional puede mejorar marcadores de supervivencia, la ingesta proteica o favorecer cambios en la composición corporal con aumento de masa magra. Por ello, la valoración del estado nutricional de los pacientes con ERC avanzada debe ser incluida dentro de la rutina habitual de seguimiento, porque puede ser corregible. Dentro de la consulta de ERC, la Consulta de Enfermería es la más activa en la valoración nutricional y formación en nutrición y dietas. En ella es necesario realizar la anamnesis (preguntas para averiguar el estado general y síntomas), historia nutricional y evaluación del apetito, y examen físico nutricional. Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de toxinas urémicas, pero su ingesta insuficiente puede llevar también a diversos grados de malnutrición. Se sugiere una ingesta proteica M. Gorostidi et al. Nefrología 2014;34(3):302-16 entre 0,6 y 0,8 gramos por kg de peso y día en pacientes adultos con insuficiencia renal moderada-severa o severa sin evidencia ni riesgo de malnutrición.

Puedes encontrar información, consejos y recetas adaptadas en la sección: La Despensa

Complicaciones propias del diabético con ERC

La diabetes mellitus ha pasado de ser una causa frecuente de nuevos casos de nefropatía diabética terminal a convertirse en la causa aislada más importante. En la diabetes juvenil o tipo 1, la mortalidad asociada a la ERC está descendiendo debido al mejor control glucémico, tras demostrarse la menor incidencia de nefropatía y de progresión de la misma. En la diabetes del adulto o tipo 2, la mortalidad cardiovascular ha ido descendiendo por el mejor control de los factores de riesgo asociados (hipertensión, colesterol alto o tabaquismo) y con ello se ha prolongado mucho la supervivencia del paciente, con lo que se va produciendo progresivamente un aumento de los casos de ERC y de sus complicaciones. El paciente tiene más “tiempo” para desarrollar ERC. La cardiopatía isquémica representa la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes tipo 2. “El tratamiento en este tipo de pacientes debe abordar los factores de riesgo coronario individuales y las estrategias clínicas deben mejorar las medidas preventivas y el tratamiento de la enfermedad coronaria, la retinopatía y la enfermedad vascular periférica”.

El control adecuado de la glucemia sigue constituyendo una prioridad en el diabético con ERC avanzada porque retrasa las complicaciones microvasculares y la neuropatía, puede prevenir la hiperpotasemia, mejora el vaciamiento gástrico y la nutrición, y reduce las enfermedades cardiovasculares. El mal control glucémico puede producir la aparición o el empeoramiento de síntomas tales como anorexia, náuseas, vómitos, y debilidad.

Esta información no pretende sustituir las recomendaciones de tu médico. Ante cualquier duda consulta con tu nefrólogo

Bibliografía recomendada

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- Lorenzo V. Enfermedad Renal Crónica. [Monografía en Internet] En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día.  Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-enfermedad-renal-cronica-136
- López Gómez JM, Vega Martínez A. Alteraciones cardiovasculares en la enfermedad renal crónica. [Monografía en Internet] En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. Disponible en:  http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-alteraciones-cardiovasculares-dialisis-42
- Arenas Jiménez MD, Gil González MT, Delgado Conde MT. Complicaciones por órganos y aparatos. [Monografía en Internet] En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. Disponible en:  http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-complicaciones-por-organos-aparatos-45
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- Teruel JL, Burguera V, Gomis A et al. Elección de tratamiento conservador en la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2015;35:273-9
- Caravaca F, Alvarado R, García-Pino G, Martínez-Gallardo R, Luna E. ¿Qué intervenciones terapéuticas durante el estadio prediálisis de la enfermedad renal crónica se asocian a una mejor supervivencia en diálisis?. Nefrología 2014;34:469-76.
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