Hiperfosforemia

EL FÓSFORO

"El fósforo es un mineral que se encuentra en todo tipo de materiales; lo podemos encontrar en las rocas, el mar, las pinturas, los productos de limpieza, los pulimentos para metales y los fertilizantes. También se encuentra en las personas. El fósforo es el segundo mineral más abundante en el organismo”.

El 85 % de los fosfatos del organismo se encuentra en los huesos y dientes y también lo encontramos en células y tejidos. El fósforo es necesario para la formación y reparación de los huesos y los dientes. El organismo también lo utiliza para otras funciones, como la transmisión de los impulsos nerviosos y la contracción muscular. Contribuye también a reducir el dolor de los músculos después del ejercicio. Juega un papel esencial en el proceso por el que el organismo almacena y utiliza la energía. El fósforo (mineral) y los fosfatos (sales del ácido fosfórico) son necesarios para el crecimiento, mantenimiento y reparación de todos los tejidos y células, para la producción de los elementos con información genética que forman el ADN y el ARN y para equilibrar y utilizar otras vitaminas y minerales, como la vitamina D, el magnesio y el zinc. Por consiguiente, el fósforo es vital para el mantenimiento de la salud y el buen funcionamiento del organismo.

FosfatosLos fosfatos llegan al organismo a través de los alimentos. Los alimentos ricos en proteínas, como la carne, las aves, el pescado, los huevos y los productos lácteos tienen un alto contenido en fosfatos.
FosfatosLos frutos secos y las legumbres, tienen un alto contenido en fosfatos.
FosfatosOtras fuentes ricas en fosfato son los cereales integrales, las patatas, las frutas desecadas, el ajo y las bebidas carbonatadas

Además de encontrarse en grandes cantidades en muchos alimentos naturales, los fosfatos también se añaden a los alimentos por múltiples razones. Se consideran un auténtico «multiusos» por su versatilidad. Entre otras propiedades, los fosfatos utilizados como aditivo sirven para hacer los alimentos más cremosos, permitir que se fundan alimentos que normalmente no lo hacen, mantener la jugosidad de la carne e impedir que los ingredientes de las bebidas se separen unos de otros. Los fosfatos utilizados como aditivo permiten también que los alimentos se conserven durante más tiempo. Por ejemplo, se añaden sales de fosfato a las carnes para prolongar su fecha de caducidad. Al comprar un alimento, es posible comprobar en su etiqueta si tiene fosfatos como aditivo, aunque a veces puede resultar difícil descifrarlo en la propia etiqueta. Esto se debe a que no se utiliza la palabra «fosfatos», sino un código que empieza con la letra E. En la Unión Europea existe un cierto número de fosfatos que pueden añadirse legalmente a los alimentos como conservantes. Son los siguientes: ácido fosfórico (E 338), fosfato de sodio (E 339), fosfato de potasio (E 340), fosfato de calcio (E 341), fosfato de magnesio (E 343) y sales bifosfato (E 450), trifosfato (E 451) y polifosfato (E 452) del ácido ortofosfórico. Cuando se indican los fosfatos utilizados como aditivo, no se especifica si el nivel del aditivo es bajo, medio o alto. Las etiquetas no suelen especificar la cantidad utilizada.

* (Puedes encontrar más información sobre este tema en la sección “LA DESPENSA” en el link de  “Contenido en minerales y consejos culinarios”)

Alimentos con mucho fósforo (de modo natural o como aditivo) Alternativas

Lácteos y huevos: leche entera y semidesnatada, queso parmesano, en porciones o para fundir, yogur, huevos, helados

Sustitutos como cremas, queso fresco

Carnes: hígado, riñones, patés

Carnes de vacuno, cordero, cerdo, pollo, pavo, conejo

Pescados: moluscos, arenque, boquerones y otros pescados azules

Pescados blancos, atún y salmón

Cereales Cereales que contienen salvado, nueces o chocolate

Los demás cereales

Galletas/Pasteles: con chocolate, pasteles de avena, bollería industrial, tortitas, pan de centeno

Galletas tipo “María”, digestivas, mantecadas, pasteles de harina y levadura, crepes, pasteles en general

Cola, otros refrescos

Agua

Varios leche chocolateada, cacao

Chocolate amargo, chocolate básico, caramelos, chicles, dulces de gelatina o gominolas

Tabla adaptada de “Renal diet information from Edinburgh Royal Infirmary, www.edren.org, Dec.3, 2008”.

A la comida rápida y los alimentos procesados listos para el consumo se les añaden grandes cantidades de fosfatos, y este es el origen del actual aumento de su ingesta en el mundo. Si comparamos la carne natural, por ejemplo, de cerdo, y un equivalente procesado, como las salchichas de cerdo, estas contienen casi el doble de fosfatos. Por este motivo es mejor evitar las carnes procesadas.

Hiperfosforemia
Las salchichas de cerdo contienen casi el doble de fosfatos que el equivalente de carne sin procesar

Las verduras y frutas contienen fosfatos, pero están en una forma que el organismo no puede absorber, por lo cual, la mayor parte se elimina con las heces. Este es un factor muy importante que debe tenerse en cuenta al diseñar una dieta baja en fósforo para controlar la hiperfosforemia. Una dieta mixta que contenga frutas, verduras y carnes es preferible a un plan dietético basado en proteínas solo de origen animal. Es necesario tener en cuenta que la fruta y la verdura contiene mucho potasio, que también debe evitarse en los pacientes con ERC avanzada. El remojo de los alimentos en agua (durante 12-24 horas, cambiando el agua al menos dos veces) y su posterior hervido (siempre dos veces) ayuda a reducir los fosfatos y el potasio, por lo que este método de cocción puede ayudar a controlar sus niveles. Consultar con un dietista puede ser de gran ayuda para encontrar el equilibrio a este respecto. Puedes encontrar información, consejos y recetas adaptadas en la sección La Despensa.

Hiperfosforemia

Las verduras y frutas contienen fosfatos en una forma que el organismo no puede absorber.

Un exceso o un defecto de fosfatos pueden impedir el funcionamiento normal del organismo y, si no se solucionan, ser muy perjudiciales para la salud. Por tanto, es realmente muy importante que los niveles de fosfatos del organismo estén estrictamente controlados. Aún no se comprende del todo cómo se realiza el control de los niveles de fosfatos del organismo. Se sabe que el intestino, los riñones y los huesos, junto con ciertas vitaminas (como la vitamina D) y hormonas (como la paratiroidea), actúan para mantener el equilibrio perfecto de fosfatos para el normal funcionamiento corporal.

 

Veamos qué ocurre cuando los alimentos digeridos llegan al intestino (ver video) . El intestino absorbe los fosfatos de los alimentos hacia el torrente sanguíneo. Parte de esta incorporación al torrente sanguíneo requiere de ciertas vitaminas que ayudan a que los fosfatos pasen del intestino al sistema circulatorio. Entre el 60 % y el 70 % de los fosfatos de los alimentos se absorben en el intestino.

Los huesos actúan como depósito de fosfatos para el organismo. Los fosfatos almacenados en el hueso pueden entrar y salir del tejido óseo según sea necesario. Este movimiento de los fosfatos está generalmente equilibrado, de manera que, cuando se libera una parte, el organismo actuará para asegurarse de incorporar de nuevo la misma cantidad.

Los riñones son los órganos más importantes para el control de la cantidad de fosfatos del organismo. Se encargan de que, en cada momento, el organismo mantenga en perfecto equilibrio los fosfatos en la sangre. Por consiguiente, cuando el organismo tiene demasiados fosfatos, ciertas hormonas (p. ej., la paratiroidea) y otras sustancias químicas activan los riñones para que eliminen el exceso. Sin embargo, los riñones pueden también recuperar (reabsorber) fosfatos si el organismo los necesita.

LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y LA HIPERFOSFOREMIA

“El grado de enfermedad renal crónica (ERC) que una persona tiene se mide según el nivel de filtrado glomerular (FG) y según las alteraciones renales que se detecten en el análisis de orina”.

Una persona sana tiene un FG superior a 90 y una orina normal (cantidad y composición). Cuando hay alteraciones en la orina (proteínas y/o sangre) y el FG aún es superior a 90, el paciente tiene una ERC de grado 1, y si el FG ha bajado un poco (entre 60 y 90), tiene una ERC de grado 2. Cuando el FG baja de 60, ya hablamos de insuficiencia renal crónica (la función es insuficiente), y la ERC es de grado 3 (entre 30 y 60), 4 (entre 15 y 29) o 5 (inferior a 15). Cuando un paciente tiene una ERC de grado 5 y entra ya en un programa de diálisis, decimos que tiene ERC 5D:

Grado de ERC Indicadores

Persona que no tiene ERC

FG superior a 90 y una orina normal

ERC de grado 1

Alteraciones en la orina (proteínas y/o sangre) y el FG aún es superior a 90

ERC de grado 2

FG entre 60 y 90

ERC de grado 3

FG entre 30 y 60

ERC de grado 4

FG entre 15 y 29

ERC de grado 5

FG inferior a 15

ERC de grado 5D

FG inferior a 15 y la persona está en un programa de diálisis

Las alteraciones en el metabolismo fosfocálcico son una causa importante de morbilidad y de disminución de la calidad de vida en el paciente con ERC, así como predictores independientes de mortalidad, especialmente de causa cardiovascular. El Grupo de trabajo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), recomienda designarlo como “alteración óseo-mineral asociada a la ERC” integrando todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. Estas alteraciones se manifiestan por los siguientes hallazgos, aisladamente o en combinación:

1) Anormalidades del calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D.
2) Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.
3) Calcificaciones cardiovasculares o de tejidos blandos.
Hiperfosforemia
Las glándulas paratiroideas son 4 estructuras del tamaño de un guisante pequeño que están en la región anterior del cuello y que tienen como misión fundamental la secreción de la PTH, hormona que regula las concentraciones de calcio. El balance positivo de fósforo, el déficit de calcitriol y la hipocalcemia, conllevan al aumento de PTH y desencadenan una situación de hiperparatiroidismo secundario.

Las diferentes alteraciones son secundarias a la pérdida progresiva de masa y función renal. A medida que desciende el filtrado glomerular se puede evidenciar un descenso discreto pero significativo del calcitriol (vitamina D activa), secundario a la pérdida de masa renal, que ocasiona una menor disponibilidad de la posibilidad para activar la vitamina D, proceso que se realiza gracias a una sustancia, la 1-alfa-hidroxilasa, que sintetiza el riñón. Además, ese descenso del filtrado glomerular provoca una retención de fósforo, que disminuye a su vez la síntesis renal de calcitriol. Esta retención ocurre precozmente y no es detectada en la mayoría de las determinaciones séricas.

Hiperfosforemia

El hecho de ingerir demasiados fosfatos no es, en sí mismo, la causa de una hiperfosforemia duradera, ya que, si los riñones funcionan adecuadamente, el organismo puede eliminar cualquier exceso de fosfatos. Sin embargo, si los riñones no funcionan adecuadamente, resulta difícil eliminarlos. Esto significa que, si el paciente come alimentos con alto contenido en fosfatos, su organismo no puede eliminar los que no sean necesarios, por lo se quedarán dentro, en algún reservorio.

“La hiperfosforemia constituye una de las alteraciones metabólicas más precoces y significativas de la ERC, especialmente a partir del grado 3”. 

Se produce porque el riñón se vuelve incapaz de eliminar fósforo y este sube en la sangre. Además, el aumento de PTH y otras alteraciones metabólicas propias de la ERC avanzada, promueven la salida de fósforo desde los huesos (el mayor almacén de fósforo del organismo) hacia el torrente circulatorio.

Hiperfosforemia

Se produce por tanto un balance “positivo” de fósforo, que busca reservorios indeseables para el paciente, como los tejidos blandos o los vasos sanguíneos. Un factor agravante lo constituye el hecho de que muchos alimentos de consumo frecuente, como los precocinados, congelados, yogures, carnes tratadas, etc., contienen altas cantidades de aditivos con fósforo, que pueden agravar la hiperfosforemia de modo inadvertido.

El problema es que esa hiperfosforemia no solo es el motor que pone en marcha las alteraciones óseo-minerales en las personas con enfermedad renal, sino que es responsable de un aumento de la mortalidad, sobre todo cardiovascular.

Se ha investigado mucho, y se continúa investigando para entender los mecanismos por los que la hiperfosforemia se asocia a problemas cardiovasculares y aumento de mortalidad. Parece que el punto clave es su capacidad para estimular la calcificación allí donde esta no es deseable: en el corazón y los vasos sanguíneos. Ese estímulo es directo e indirecto a través de la disminución que induce de vitamina D activa y del aumento del calcio y la PTH. La hiperfosforemia, además, incide allí donde más daño hace: en pacientes que además tienen edad avanzada, hipertensión, diabetes, dislipidemia, y en ocasiones son fumadores, con todo el riesgo vascular acumulado que ello conlleva.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFOREMIA

Según las guías de tratamiento nacionales e internacionales, resulta muy aconsejable para evitar complicaciones, mantener unas cifras adecuadas de calcio, fósforo, PTH y vitamina D, tal y como se sugiere en la tabla:

GRADO de ERC PTH (pg/ml) Calcemia (mg/dl) Fosforemia(mg/dl) Producto de calcio X fósforo* Nivel de vitamina D inactiva (ng/ml)
1 (> 90 mL/min) < 35 8,4-9,5 2,5-4,5 < 50 >30
2 (60-89 mL/min) < 35 8,4-9,5 2,5-4,5 < 50 >30
3 (30-59 mL/min) 35-70 8,4-9,5 2,5-4,5 < 50 >30
4 (15-29 mL/min) 70-110 8,4-9,5 2,5-4,5 < 50 >30
5 o 5D (<15 mL/min)0 150-300 8,4-9,5 (hasta 10 en diálisis) 2,5-4,5 (hasta 5 en diálisis) < 50 >30

*Por ejemplo, 9,1 x 4,2 = 38,2

Grado 1 y 2Los pacientes con ERC grados 1 y 2 se mantienen fácilmente en esas cifras sin tratamientos específicos, por lo que solo son aconsejables algunas recomendaciones generales:

- Dieta. Los pacientes con discreta pérdida de la función renal ya presentan una cierta retención de fósforo, con descensos no detectables del calcio total y aumento de PTH si son sometidos a una sobrecarga de fósforo, por lo que debe comenzarse con una discreta restricción del mismo, limitando los alimentos con alto contenido en fósforo. No se restringirá la ingesta de proteínas. Debe detectarse la posible acidosis metabólica y corregirla para evitar la pérdida de masa ósea y muscular.

- Calcio. Es imprescindible un aporte suficiente de calcio para no estimular la PTH, entre 15-20 mg por kg y día. La cantidad recomendada diaria en la población general varía según edad y sexo, considerándose como límite máximo aconsejable hasta 2 gramos al día.

- Vitamina D. En pacientes con niveles bajos de vitamina D en sangre, es aconsejable su suplementación en forma inactiva (calcifediol), porque el riñón funciona lo suficiente como para hidroxilarla a la forma activa.

Grado 3En pacientes con ERC de grado 3, solo debe limitarse la ingesta de alimentos con contenido desproporcionado en fósforo respecto al contenido proteico (abuso de lácteos, refrescos, productos preparados) pues muchos pacientes pierden apetito hacia las proteínas a medida que avanza la ERC. En caso de deficiencia de vitamina D, tu médico te propondrá suplementos para conseguir valores óptimos.

En el caso de que se mantengan niveles elevados de fosforemia, se puede comenzar ya en el paciente con ERC grado 3 con quelantes o captores de fósforo con las comidas, limitando el uso de preparados basados en calcio como acetato o carbonato cálcico, por el riesgo de calcificaciones vasculares, y priorizando el uso de fármacos quelantes del fósforo. (link para ver más a la sección de medicación)

Si requieres tratamiento farmacológico consulta a tu médico.

Grado 4En los pacientes con ERC grado 4, con filtrado glomerular inferior a 30, la elevación de PTH es más severa y rápida, por lo que se debe ser más estricto en dieta y tratamiento. La restricción de fósforo será algo mayor, intentando mantener una ingesta proteica superior a 0,6 gramos por Kg y día para asegurar una nutrición adecuada. En caso de no conseguir buen control con las indicaciones realizadas, debe reforzarse el consejo dietético en la consulta de ERC avanzada. En cuanto a vitamina D, la conversión por el riñón a las formas activas está disminuida, con lo que es mejor tratar con vitamina D activa o sus análogos (calcitriol o paricalcitol), especialmente si la PTH ya está elevada. Comienza a ser difícil mantener una fosforemia normal a pesar de la dieta. Con frecuencia es necesario asociar varios quelantes.

Grado 5En la ERC de grado 5, la restricción de fósforo será más estricta, cuidando no comprometer una adecuada nutrición. Es en este punto cuando los fármacos quelantes de fósforo se hacen necesarios en prácticamente todos los pacientes. Ref Kdigo.

Hiperfosforemia

En el paciente en diálisis, la hiperfosforemia es un problema habitual y contra el que es necesario luchar.

“Si tus niveles de fósforo son altos, consulta con tu médico que te aconsejará como modificar tu dieta y si precisas tratamiento farmacológico  para tu estado de salud”.

Esta información no pretende sustituir las recomendaciones de tu médico. Ante cualquier duda consulta con tu nefrólogo.

Bibliografía recomendada

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- SLANH Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH, SLANH* MINERAL AND BONE METABOLISM COMMITTEE, SLANH*. Guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) en adultos. Nefrología. 2013;33 Supl 1:1-28
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