ANEMIA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Aunque muchas partes del cuerpo ayudan a producir glóbulos rojos, la mayor parte del trabajo se hace en la médula ósea, el tejido blando en el centro de los huesos que ayuda a la formación de las células sanguíneas. Los glóbulos rojos sanos duran entre 90 y 120 días. Partes del cuerpo eliminan luego las células sanguíneas viejas. Una hormona llamada eritropoyetina producida en los riñones le da la señal a la médula ósea para producir más glóbulos rojos. La hemoglobina es la proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos y les da su color rojo. Las personas con anemia no tienen suficiente hemoglobina.

Concretando, podemos decir que una persona adulta tiene anemia cuando presenta una cifra de hemoglobina en sangre inferior a 12 gramos por decilitro si es mujer o inferior a 13, si es varón.

“El cuerpo necesita ciertas vitaminas, minerales y nutrientes para producir suficientes glóbulos rojos. El hierro, la vitamina B12 y el ácido fólico son tres de los más importantes”. Es posible que el cuerpo no tenga suficiente de estos nutrientes, con lo que se produce anemia de diversos tipos, según las deficiencias que ocurran. La más frecuente e importante es la que ocurre por falta de hierro, la que se denomina anemia ferropénica. El otro gran grupo de anemias son las que se deben a la deficiencia de eritropoyetina, que es la hormona, producida por el riñón, responsable de estimular a la médula ósea para que esta fabrique glóbulos rojos. Es la anemia habitual de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC; puedes saber más sobre la ERC aquí), debido a que los que los riñones no producen suficiente eritropoyetina. Con mucha frecuencia, el paciente con ERC presenta una anemia mixta, por deficiencia tanto de hierro como de eritropoyetina. Dado que la eritropoyetina necesita que exista en el organismo hierro suficiente para actuar, es necesario aportarlo para que la eritropoyetina pueda cumplir su función.

Desde el punto de vista nutricional, el hierro se incluye dentro del grupo de los llamados oligoelementos (elementos químicos que, en pequeñas cantidades, serían necesarios para la vida). “En general se recomienda ingerir 10 mg de hierro al día, aunque puede ser necesario aumentar el aporte en algunas situaciones, como por ejemplo, en mujeres con abundantes pérdidas menstruales o durante la lactancia”. De los alimentos ingeridos, únicamente se absorbe un 10%. En la población general la deficiencia de hierro es debida a un aporte insuficiente, o por pérdidas (fundamentalmente gastrointestinales).Ello limitará el proceso eritropoyético en la médula ósea. En el caso de los pacientes con enfermedad renal crónica hay que sumar otros factores, como la punción repetida de venas para realización de analíticas, pérdidas gastrointestinales por pequeñas hemorragias que pasan desapercibidas, toma de algunos medicamentos como antiagregantes - o anticoagulantes -, mayor facilidad para el sangrado y los hematomas, pérdidas sanguíneas en las líneas y el dializador durante la diálisis, mala absorción, dieta limitada, anorexia (pérdida de apetito) y estado inflamatorio.

La deficiencia o déficit de hierro puede ser absoluto (falta de ingesta en la dieta, falta de absorción en el tubo digestivo o pérdidas por hemorragias) o bien relativo o funcional, por una deficiente capacidad para utilizar el que se tiene en cantidades normales o incluso aumentadas en los depósitos corporales. La causa más frecuente de anemia por déficit funcional de hierro es la que se produce en situaciones de inflamación, infección o enfermedades diversas, en las que el hierro permanece “secuestrado” en los depósitos y no se puede utilizar adecuadamente en la fabricación de los glóbulos rojos.

Disponemos de diversos indicadores que nos confirman si tenemos suficiente hierro en el organismo y si este hierro está en condiciones de ser utilizado adecuadamente para la fabricación de glóbulos rojos. "Los depósitos corporales de hierro se miden fundamentalmente con la ferritina, que debe ser superior a 100 µg/L": valores bajos de ferritina sugieren con claridad que el paciente presenta deficiencia absoluta en los depósitos de hierro. Su mayor limitación es que con frecuencia está falsamente elevada en situaciones de infección o inflamación, sin que ello quiera decir que el individuo presente una deficiencia real de hierro. Se trata de una "falsa" elevación, que la inhabilita como buen indicador en esas situaciones. Por otro lado, una ferritina normal (depósito de hierro normal) no nos dice nada sobre la capacidad de utilización de ese hierro. Para ello medimos otro parámetro, el índice de saturación de la transferrina (IST). El IST mide el hierro disponible para la fabricación de glóbulos rojos, y siempre debe estar por encima del 20%. Una IST inferior al 20% nos dice que la médula ósea no dispone del hierro suficiente para crear glóbulos rojos.

Cuando se tiene una anemia por falta de hierro, sea una falta absoluta o una falta funcional, la hemoglobina medida en la sangre es baja y los glóbulos rojos, escasos, son de menor tamaño del habitual (microcíticos) y con menor contenido del habitual en hemoglobina (hipocromos). Cuando la anemia es por falta de eritropoyetina pero el contenido de hierro es normal, los glóbulos rojos son escasos pero de tamaño y contenido de hemoglobina normales: la anemia es normocítica y normocrómica.

La deficiencia de hierro se encuentra entre los factores que más impactan en la salud del ser humano, y le causa problemas y complicaciones. La frecuencia e importancia de esos problemas solo se sitúan por detrás de las originadas por la presión arterial elevada, la polución, el abuso de alcohol o tabaco, el exceso de glucosa en sangre o de sal en la dieta. "Existen estudios que confirman que el déficit de hierro tiene más impacto negativo en la salud que el exceso de colesterol".

Y ¿por qué el déficit de hierro ocasiona tantos problemas en el ser humano? Porque el hierro es esencial para el transporte de oxígeno y el almacenaje y utilización de oxígeno en los músculos, incluido el corazón, que realmente es un músculo. El hierro es necesario para que el oxígeno se una a la hemoglobina, que es la que lo transporta dentro de los glóbulos rojos, y a la mioglobina, que es la que lo almacena en los músculos. Además, el hierro facilita el metabolismo que genera la energía que necesitamos para las diversas funciones vitales de nuestras células y tejidos a todos los niveles, por ejemplo cerebrales. Las funciones cognitivas, de bienestar y de crecimiento requieren hierro para su correcta ejecución. Por otro lado, todo nuestro “código” genético, que se encuentra determinado en nuestro ADN, está en continua evolución, deterioro y reparación, y el hierro es muy necesario para reparar adecuadamente el ADN dañado, que de otra manera puede deteriorarse hasta el punto de generar enfermedades graves como tumores malignos.

"En resumen, el déficit de hierro puede causar disfunción de nuestra capacidad de generar energía, mal funcionamiento de las reacciones diversas de nuestro metabolismo, del trasporte de todo tipo de sustancias en el organismo, las funciones de defensa frente a infecciones o tumores (inmunitarias), neurológicas, remodelación y reparación de los tejidos y del ADN, y por supuesto, alteraciones derivadas de la mala utilización del oxígeno, como incapacidad para el ejercicio, para el comportamiento adecuado y las funciones cognitivas. Todo ello motiva finalmente un aumento relevante de la morbilidad y mortalidad".

Además de todo lo que conlleva la existencia de una deficiencia de hierro, la anemia tiene efectos nocivos, especialmente en pacientes con ERC, que incluyen: una utilización reducida del oxígeno, con todo lo que ello significa: un aumento del gasto cardiaco en un intento de compensar esa mala utilización del oxígeno (aumenta la frecuencia cardiaca, el trabajo del corazón y su exigencia, con el consiguiente engrosamiento indeseable de sus paredes), un aumento de la progresión de la propia ERC, problemas especialmente frecuentes de pérdida de la capacidad de concentración y comprensión, de la libido y el deseo sexual. Todos estos problemas pueden llevar con frecuencia a la necesidad de hospitalización por complicaciones, un aumento en el número y gravedad de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, y, globalmente, a un grave deterioro de la calidad de vida, además de, naturalmente, a un aumento de la mortalidad.

Resulta muy curioso que en el paciente con enfermedad renal cronica, una gran cantidad de los síntomas que pueden deberse a la anemia, también puede producirlos el déficit de hierro y, por otro lado, la existencia de una insuficiencia renal crónica por sí misma. Es decir, los problemas cognitivos de función mental y concentración, la reducción de la capacidad de trabajo, ejercicio y movilidad, la fatiga, cansancio y somnolencia, la sensibilidad aumentada al frío, la palidez y la falta de aire, pueden deberse a la anemia, el déficit de hierro o la propia ERC, habitualmente a una combinación de dos de estos factores, o los tres juntos. Como hemos referido en secciones anteriores, el diagnóstico de la anemia se basa en la medición de la hemoglobina en sangre, que está baja, el déficit absoluto de hierro en la ferritina en sangre, que está baja, y el déficit de utilización de hierro en el IST, que también está bajo.

Los factores que tradicionalmente se han relacionado con un aumento significativo del riesgo cardiovascular, como la edad avanzada, la hipertensión, la diabetes, el exceso de colesterol o el tabaquismo, son especialmente dañinos en presencia de ERC. El paciente en fases avanzadas de ERC, y sobre todo el que ya requiere diálisis, ve ese riesgo muy aumentado por otra serie de factores, como las frecuentes infecciones, los problemas con el exceso de líquidos, etc. A todo ello se suman factores de riesgo cardiovascular no tradicionales, como lo son sin duda la anemia y el déficit de hierro, que contribuyen decisivamente a ese aumento de riesgo, y a una gran predisposición a los problemas cardiovasculares y al aumento de mortalidad por esa causa.

Los pacientes con ERC presentan con frecuencia problemas cardiacos, especialmente insuficiencia cardiaca. Hasta un 70% de los pacientes con ERC avanzada en diálisis presentan insuficiencia cardiaca asociada. Y al revés, hasta el 10% de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan ERC, porcentaje que sube al 30% en los pacientes que sufren episodios de insuficiencia cardiaca aguda, tan habituales. Es lo que se denomina el síndrome cardio-renal. La anemia por deficiencia de hierro ocurre tanto en la ERC como en la insuficiencia cardiaca. Se sabe desde hace algunos años que la insuficiencia cardiaca se asocia con mucha frecuencia a deficiencia de hierro, cuestión previamente poco conocida.

Existe un riesgo cardiovascular muy aumentado ante la acumulación de los diversos elementos: deficiencia de hierro, anemia, ERC e insuficiencia cardiaca, o lo que es lo mismo, el síndrome cardio-renal asociado a déficit de hierro o anemia. Esta combinación tiene efectos muy negativos en la salud, la calidad de vida y la esperanza de vida de estos pacientes.

Curiosamente, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica lo que más se asocia a problemas graves es la propia deficiencia de hierro, más que la anemia. Ya se ha comentado sobradamente que la deficiencia de hierro afecta gravemente las funciones corporales, especialmente la función de trasporte y almacenaje del oxígeno, tan importante para que el corazón pueda trabajar adecuadamente. La calidad de vida, la capacidad de ejercicio y los síntomas mejoran en estos pacientes cuando se resuelve ese déficit de hierro.