COMPLICACIONES DE LA ERC

A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los órganos y sistemas.

La incidencia y gravedad de las complicaciones aumentan sobre todo ante una insuficiencia renal crónica (IRC) con filtrados inferiores a 60 ml/min/1,73 m2, es decir, a partir de la ERC grado 3.

Aunque algunas complicaciones, incluyendo la hipertensión arterial y la anemia, pueden manifestarse relativamente pronto en el curso de la enfermedad renal, la mayoría de los síntomas atribuidos a la IRC corresponden a la fase más avanzada de su evolución, que corresponde a la afectación de los distintos órganos y aparatos. La prevención y el tratamiento de las complicaciones es esencial para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes. Un resumen de las mismas se recoge en la siguiente tabla.

Los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo pueden manifestarse ya en la ERC en grado 3 y dar como resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos óseos que globalmente se denominan osteodistrofia renal. ”Los riñones desempeñan un importante papel en el mantenimiento de la salud ósea al activar la vitamina D, que aumenta la absorción del calcio por parte de los intestinos y excreta el fosfato sobrante en la orina”. Los pacientes con ERC carecen de vitamina D activa y tienen retención de fosfato, lo que produce una deficiencia de calcio (hipocalcemia) y un exceso de fósforo (hiperfosforemia) en la circulación. La deficiencia de calcio estimula la liberación de la PTH, que estimula la salida de calcio de los huesos. Con el tiempo, las glándulas paratiroideas se hiperactivan y cada vez segregan mayores cantidades de PTH. Este trastorno, conocido como hiperparatiroidismo secundario, causa importantes daños óseos, que provocan dolor de huesos, deformidades y un mayor riesgo de sufrir fracturas. El hiperparatiroidismo secundario anula la fabricación de glóbulos rojos por parte de la médula ósea (eritropoyesis) y contribuye a la anemia en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica. Por otra parte, promueve la calcificación de los vasos sanguíneos, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las estrategias para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo secundario y los trastornos óseos abarcan la restricción del fósforo en la dieta, la administración de vitamina D en diversas formas, el uso de quelantes del fosfato (que reducen la absorción de fósforo de la sangre) y el uso de medicamentos [enlace a Tratamientos] que inhiben la secreción de PTH como los calcimiméticos.

“La hipertensión arterial es tanto una causa como una complicación de la Insuficiencia Renal Crónica”.

Como complicación, la hipertensión arterial puede manifestarse incluso en pacientes con ERC de grado 2, con reducción leve del filtrado glomerular. Los efectos adversos asociados a la hipertensión no controlada son muy relevantes, e incluyen progresión acelerada de la ERC, desarrollo precoz y progresión más rápida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

Las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos principales constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ERC en cualquiera de sus grados.

Las principales manifestaciones de enfermedad cardiovascular incluyen la cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad cerebrovascular y la vasculopatía periférica. La enfermedad del corazón puede causar enfermedad renal, pero la enfermedad renal también puede causar enfermedad cardiaca. La enfermedad del corazón es la causa más común de mortalidad en el paciente con ERC y diversos factores pueden contribuir.

”La enfermedad renal puede causar anemia; la anemia impide la llegada adecuada de oxígeno al corazón y le produce daño progresivo. En el paciente con ERC, la frecuente hipertensión arterial somete al corazón a una exigencia extra que contribuye a la enfermedad cardiaca”.

A lo largo de la evolución de su Enfermedad Renal Crónica, el paciente presenta una serie de signos y síntomas derivados de las pérdidas funcionales progresivas: hipertensión arterial, hinchazón de piernas e incluso edema de pulmón; impacto del exceso de urea en sangre que el riñón no puede eliminar sobre los diversos órganos y sistemas, principalmente hipertrofia del corazón, insuficiencia cardíaca y arritmias. La enfermedad del corazón no produce síntomas en el paciente hasta que los vasos sanguíneos están muy dañados. La mejor manera de prevenir la enfermedad del corazón es la prevención de los problemas que favorecen su desarrollo, como la anemia, la presión arterial alta y los problemas con el nivel de calcio o fósforo.

Los episodios de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con ERC que aún no es muy avanzada se tratan con restricción de sal y diuréticos. Los diuréticos suelen ser eficaces aun cuando la función renal esté muy reducida, aunque pueden necesitarse dosis más grandes. La hipertensión moderada o grave debe tratarse para evitar su efecto nocivo sobre la función renal y cardiaca.

“Existen tratamientos [Link to Medicamentos] para controlar tu enfermedad. Consulta con tu médico”.

En ocasiones, puede ser necesaria la diálisis para controlar la insuficiencia cardiaca.

El estado nutricional es uno de los principales factores tratables que afectan al pronóstico y evolución de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica. Los pacientes corren el riesgo de sufrir malnutrición, asociada a una mayor morbimortalidad. ”Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutrición, incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energético, los desequilibrios hormonales, la pérdida de proteínas por la orina (proteinuria), la pérdida de apetito y la sensación alterada del gusto relacionada con el empeoramiento de la función renal”.

La acumulación de toxinas urémicas por la pérdida de función renal predispone a la anorexia urémica y a la disminución de la ingesta alimentaria. Grados variables de depresión, frecuentes en el paciente con ERC avanzada, también contribuyen a la falta de apetito y de ingesta. Se produce un estado de desgaste energético-proteico que conduce habitualmente a una menor capacidad funcional de adaptación a situaciones de estrés y a un aumento de la morbilidad de los pacientes, con un aumento de los ingresos hospitalarios, infecciones y mortalidad, especialmente de causa cardiovascular. La malnutrición importante es mucho más frecuente en pacientes con ERC de grado 5 y, especialmente, 5D.

Se ha demostrado que el soporte nutricional puede mejorar marcadores de supervivencia, la ingesta proteica o favorecer cambios en la composición corporal con aumento de masa magra. Por ello, la valoración del estado nutricional de los pacientes con ERC avanzada debe ser incluida dentro de la rutina habitual de seguimiento, porque puede ser corregible. Dentro de la consulta de ERC, la Consulta de Enfermería es la más activa en la valoración nutricional y formación en nutrición y dietas. En ella es necesario realizar la anamnesis (preguntas para averiguar el estado general y síntomas), historia nutricional y evaluación del apetito, y examen físico nutricional. Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de toxinas urémicas, pero su ingesta insuficiente puede llevar también a diversos grados de malnutrición. Se sugiere una ingesta proteica M. Gorostidi et al. Nefrología 2014;34(3):302-16 entre 0,6 y 0,8 gramos por kg de peso y día en pacientes adultos con insuficiencia renal moderada-severa o severa sin evidencia ni riesgo de malnutrición.

La diabetes mellitus ha pasado de ser una causa frecuente de nuevos casos de nefropatía diabética terminal a convertirse en la causa aislada más importante. En la diabetes juvenil o tipo 1, la mortalidad asociada a la ERC está descendiendo debido al mejor control glucémico, tras demostrarse la menor incidencia de nefropatía y de progresión de la misma. En la diabetes del adulto o tipo 2, la mortalidad cardiovascular ha ido descendiendo por el mejor control de los factores de riesgo asociados (hipertensión, colesterol alto o tabaquismo) y con ello se ha prolongado mucho la supervivencia del paciente, con lo que se va produciendo progresivamente un aumento de los casos de ERC y de sus complicaciones. El paciente tiene más “tiempo” para desarrollar ERC. La cardiopatía isquémica representa la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes tipo 2. “El tratamiento en este tipo de pacientes debe abordar los factores de riesgo coronario individuales y las estrategias clínicas deben mejorar las medidas preventivas y el tratamiento de la enfermedad coronaria, la retinopatía y la enfermedad vascular periférica”.

El control adecuado de la glucemia sigue constituyendo una prioridad en el diabético con ERC avanzada porque retrasa las complicaciones microvasculares y la neuropatía, puede prevenir la hiperpotasemia, mejora el vaciamiento gástrico y la nutrición, y reduce las enfermedades cardiovasculares. El mal control glucémico puede producir la aparición o el empeoramiento de síntomas tales como anorexia, náuseas, vómitos, y debilidad.