TRATAMIENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
1. Tratamiento antihipertensivo
"Al inicio del tratamiento con diálisis, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis (y casi la mitad de los que inician diálisis peritoneal) tienen hipertensión arterial (HTA), con una presión arterial por encima de 140/90. El motivo de esta hipertensión tan frecuente es la suma de varios factores: el exceso de agua y sal en la sangre (imposible de liberar porque los riñones no funcionan), la activación de sustancias en la sangre que aumentan la presión y la disminución de otras que la bajan, así como la rigidez y el exceso de calcio en las arterias y venas."
A medida que la función renal empeora, la capacidad del riñón para eliminar sodio (sal) por la orina se reduce y la incidencia de HTA aumenta. Una vez se inicia el programa de diálisis, la eliminación del exceso de sodio y un peso seco óptimo, normalizan la presión arterial en más del 60% de los pacientes en diálisis.
La medida de la presión arterial en diálisis está sujeta a una gran variabilidad, y por ello es frecuente que el médico solicite un control de la presión en domicilio, o incluso el registro de la presión durante 24 horas, con un aparato adecuado para ello.
¿Qué presión arterial es la adecuada? No se sabe con exactitud, aunque parece que tanto por encima de 140/90 como por debajo de 100/60 resulta perjudicial. La presión arterial óptima en cada paciente se define de forma individual en cada caso, y por ello el tratamiento prescrito también. Si la HTA se trata con demasiada intensidad, pueden producirse bajadas bruscas de tensión (hipotensiones) durante las sesiones de hemodiálisis [ link to Glosario].
Cuando una persona inicia el programa de diálisis, lo primero y más efectivo que se suele intentar es restringir la sal en la dieta (750-1000 mg sodio/día). Con la restricción de sal, se disminuye la ganancia de peso entre sesiones de diálisis (interdiálisis), mejora la tolerancia a la extracción de líquido durante la sesión (ultrafiltración) y muchas veces se hace innecesaria la medicación antihipertensiva.
Es importante que el nefrólogo indique el “peso seco” ideal del paciente, es decir, el peso que debe conseguirse tras la ultrafiltración durante la sesión de diálisis.
Si tras una adecuada prescripción de diálisis, restricción de sal en la dieta y normalización del peso seco, persiste la HTA, normalmente se administran fármacos antihipertensivos (preferiblemente de forma nocturna). El uso de medicación favorece los episodios de hipotensión intradiálisis, y hace difícil conseguir el peso seco óptimo. En estas condiciones puede ser beneficioso reducir el tratamiento farmacológico y aumentar el tiempo de diálisis. Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado mayor beneficio que otro en pacientes en diálisis y el tipo de tratamiento deberá optimizarse según las enfermedades coexistentes y el ritmo de las sesiones.
2. Tratamiento antidiabético
La diabetes mellitus (DM) es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica (ERC) que requiere diálisis. El buen control del nivel de glucosa en sangre (glucemia) es lo más importante para evitar las complicaciones de la DM, en particular, problemas del corazón y los vasos sanguíneos (vasculares), de los nervios (neuropatía) [ link to Glosario]. Además, el mal control de la glucosa en sangre puede producir la aparición o el empeoramiento de síntomas tales como anorexia, náuseas, vómitos, debilidad o digestiones lentas, y facilitar las infecciones.
Como indicador suele utilizarse el nivel sanguíneo de hemoglobina glicosilada (HbA1c), que se considera adecuado por debajo del 7%. En los pacientes de edad avanzada, superior a 70 años, puede marcarse un objetivo menos estricto, entre 7 y 8%.
En las personas con diabetes hay una producción disminuida de insulina así como una sensibilidad reducida (también llamada “resistencia”) a la poca insulina que se produce. El tratamiento inicial suele ser con fármacos antidiabéticos por vía oral, que aumentan la producción o secreción de insulina. En los últimos años se han desarrollado muchos fármacos de este tipo, que son cada vez más eficaces. Cuando esto ya no es suficiente (situación que ocurre en la mayoría de pacientes), suele prescribirse insulina por vía subcutánea, en dosis adecuadas según nivel glucémico en sangre. En pacientes diabéticos con ERC, va aumentando la necesidad de insulina, hasta que empieza a disminuir cuando se inicia la diálisis.
La bajada brusca de glucemia (hipoglucemia) es una grave complicación en un paciente en diálisis y puede ocasionar secuelas importantes. El nefrólogo y el endocrinólogo prescribirán una pauta de insulina que consiga un buen control de la glucemia evitando las hipoglucemias. La pauta suele incluir diversas inyecciones a lo largo del día con diversos tipos distintos de insulina.
3. Tratamiento hipolipemiante
La alteración de las grasas (también llamadas “lípidos”) en la sangre, su composición y su cantidad, son frecuentes en la población general y, por supuesto, también en la población con ERC. En esta población renal, esa alteración de los lípidos (dislipemia), tiene características especiales: aumento de los triglicéridos, descenso del colesterol “bueno”, el HDL, y una cifra aumentada del “malo”, el LDL. Los niveles óptimos de lípidos en sangre en pacientes con ERC avanzada son:
• Colesterol total inferior a 200 mg/dl,
• LDL inferior a 100 mg/dl, y en pacientes con infarto o angina de pecho, inferior a 70.
• HDL superior a 40 en hombres y 50 en mujeres,
• Triglicéridos inferiores a 150 mg/dl.
Los pacientes en hemodiálisis suelen tener niveles normales de colesterol y LDL, niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL, similar perfil a los pacientes con ERC que no están en diálisis. Por tanto, presentan unos lípidos que suponen riesgo de complicaciones cardiovasculares. Esta situación de riesgo es aún mayor en los pacientes en diálisis peritoneal que presentan colesterol, LDL y triglicéridos elevados.
El tratamiento con fármacos para bajar los lípidos perjudiciales en la sangre consiste sobre todo en las llamadas estatinas: disminuyen los infartos, las trombosis y en general los eventos cardiovasculares. Sin embargo, se desconoce la cifra de colesterol y LDL aconsejables para disminuir el riesgo. Este tratamiento está especialmente aconsejado en pacientes jóvenes, menores de 50 años, y sobre todo si presentan antecedentes de enfermedad coronaria, diabetes, trombosis cerebral, son fumadores o tienen hipertensión arterial.
Además de bajar el colesterol total y el LDL, parece aconsejable tomar medidas generales para aumentar el HDL en la sangre, que es el lípido "protector":
| Intervención | % Incremento niveles HDL |
| Ejercicio aeróbico | 5-10 |
| Cese hábito tabáquico | 5-10 |
| Pérdida de peso | 0,35 mg/dl por kg de peso perdido |
| Consumo de alcohol | 5-15 |
| Cambios en la dieta | 0-5 |
4. Tratamiento de la anemia:
Es frecuente que las personas con ERC tengan anemia.
Uno de los tratamientos consiste en administrar agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), que hacen que el cuerpo produzca más glóbulos rojos [link to Glosario]. Antes de iniciar dicho tratamiento deben asegurarse unos depósitos de hierro adecuados. En pacientes en prediálisis y diálisis peritoneal, el tratamiento con hierro oral puede ser suficiente, aunque en pacientes en hemodiálisis la vía de elección es la endovenosa, debido a la mala absorción de hierro oral (uremia, malabsorción, uso de quelantes del fósforo).
En personas con ERC con anemia y sin tratamiento con hierro o AEE, se suele iniciar el tratamiento con hierro oral como primera opción, sobre todo en aquellos casos que aún no necesitan diálisis o aquellos que hacen diálisis peritoneal. En caso de intolerancia y/o ineficiencia al tratamiento oral, se intentará ferroterapia endovenosa.
Dadas las peculiaridades farmacodinámicas del tratamiento oral, se deben seguir estos principios de cara a su administración: Las formas de liberación prolongada son menos eficientes (se liberan más allá de duodeno o yeyuno que es el principal lugar de absorción) y no deben administrarse con las comidas (citratos y fosfatos dificultan su absorción).
El tratamiento con AEE está indicado en todo paciente con ERC, en diálisis o trasplantado renal con: déficit de hierro corregido, otras causas tratables descartadas y tratadas si están presentes y una hemoglobina < 10 g/dL. Los niveles objetivo de hemoglobina a conseguir son 10-12 g/dl tanto en prediálisis como en diálisis.
Las complicaciones más frecuentes asociadas al tratamiento con AEE son la hipertensión arterial (que se medirá con frecuencia desde el inicio del tratamiento con AEE, administrando el tratamiento antihipertensivo necesario y un leve aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular, que también se vigilará estrechamente.
¿Existen tratamientos alternativos a los AEE para la anemia de origen renal? Por supuesto, uno de ellos es el mantenimiento de una diálisis “adecuada” [link to Glosario], dado que las toxinas urémicas regulan negativamente la producción la hormona llamada eritropoyetina (EPO) [link to Glosario] e inhiben la eritropoyesis ( producción de glóbulos rojos) en individuos con ERC.
Para conseguir una buena respuesta de los AEE es prioritario que la dosis de diálisis sea adecuada, para lo que el nefrólogo deberá ajustar la técnica, el tipo de dializador, el tiempo de cada sesión y/o el número de sesiones semanales.
Se evitará en lo posible el uso de transfusiones [link to Glosario] en los pacientes con ERC, especialmente relevante en aquellos en lista de espera de trasplante renal, ya que las transfusiones pueden inducir la creación de anticuerpos frente al posible riñón que el paciente pueda recibir y disminuir las posibilidades de trasplante o aumentar el riesgo de rechazo.
Habla con tu médico si crees que tienes anemia
5. Tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral: Quelantes del fósforo, calcimiméticos y vitamina D.
Cuando la enfermedad renal crónica (ERC) es leve y el filtrado glomerular (FG) aún es superior a 60, el metabolismo del hueso, el fósforo, el calcio, suelen ser prácticamente normales. Por tanto, no se recomiendan tratamientos específicos, salvo una dieta saludable y una ingesta suficiente de calcio y en algunos casos de vitamina D, si en la sangre no se observa un nivel suficiente.
Cuando la ERC va avanzando y el FG se sitúa por debajo de 60, suele empezar a retenerse fósforo, porque el riñón no es capaz de eliminar todo el que se ingiere con la comida. Esa hiperfosforemia [link to hiperfosforemia] puede ser el origen de complicaciones, por lo que suelen restringirse los alimentos ricos en fósforo (carnes rojas, lácteos en exceso, sodas, productos preparados). En el caso de detectarse hiperfosforemia a pesar de los intentos de control con la dieta, puede comenzarse a necesitar captores o quelantes del fósforo, medicamentos que atrapan el fósforo de la dieta y lo eliminan con las heces...
A medida que avanza la ERC y, sobre todo, en el denominado “grado 4” (con un FG inferior a 30), la restricción de fósforo será más severa, y también la de proteínas. Los quelantes del fósforo con las comidas suelen ser ya imprescindibles para mantener controlada la hiperfosforemia. Esa hiperfosforemia es uno de los principales problemas que presentan los pacientes con ERC en grado avanzado y, especialmente, aquellos que ya necesitan diálisis. Se sabe perfectamente qué valores elevados de fósforo en la sangre (y mantenidos en el tiempo) aumentan los problemas óseos y vasculares así como la mortalidad. El uso de quelantes de fósforo (tanto uno solo como una combinación de varios tipos, con y sin calcio), se ha asociado a un menor riesgo relativo de mortalidad cardiovascular y global, independientemente de otros tratamientos.
Con la ERC avanzada, el fósforo aumenta en la sangre, el calcio baja, y como resultado de ambas alteraciones, se produce un aumento en la secreción de la denominada paratohormona (PTH) [link to Glosario], que si se mantiene en el tiempo va intensificándose y se hace muy difícil de controlar. Este “hiperparatiroidismo” produce complicaciones óseas y vasculares. El tratamiento para controlar el exceso de secreción de PTH en el paciente renal es el control del fósforo y el calcio, la vitamina D y algunos fármacos que inhiben la secreción de la hormona, denominados "calcimiméticos".
La diálisis es importante para reducir las concentraciones de fósforo, pero aunque se aumente la duración de las sesiones, no suele ser suficiente sin el tratamiento con quelantes.
A pesar de que esa restricción de proteínas y fósforo en la dieta es importante, no debe llegarse nunca a la desnutrición y, cada vez, más los nefrólogos aconsejamos una dieta variada y no tan restrictiva para asegurar una buena nutrición, aunque las dosis de quelantes del fósforo deban aumentarse. Cuatro comidas al menos, balanceadas en cuanto a los principios inmediatos (hidratos de carbono, grasas y proteínas) y con suficientes calorías.
Cuando todas las medidas mencionadas para el control de la PTH son insuficientes y la hormona se mantiene con unas cifras exageradamente elevadas en la sangre, el único remedio es la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroideas (paratiroidectomía), cuatro pequeñas estructuras del tamaño menor a un guisante, en la región anterior del cuello.
6. Tratamiento de la hiperpotasemia
En la ERC la capacidad de eliminar el potasio disminuye proporcionalmente a la pérdida de FG. El paciente se adapta a una cifra de potasio en sangre algo superior a lo normal (hiperpotasemia leve), pero cifras elevadas se asocian a un grave peligro de problemas musculares y, sobre todo, cardiacos: arritmias ventriculares e incluso paro cardiaco (hiperpotasemia grave). El riesgo de hiperpotasemia aumenta a medida que progresa la ERC. En los pacientes diabéticos, el riesgo de hiperpotasemia es más alto y más temprano, incluso con cifras bastante normales de FG.
Es frecuente observar en el paciente con ERC que la hiperpotasemia se produce como un efecto secundario del tratamiento con algunos fármacos frente a la hipertensión arterial, como los denominados "bloqueantes del sistema renina-angiotensina," algunos diuréticos "ahorradores de potasio" o los antiinflamatorios utilizados contra el dolor o la inflamación. Otras causas son el estreñimiento o el ayuno prolongado y la acidosis metabólica.
La primera medida de control es una dieta pobre en potasio (pobre en verduras y frutas frescas y carnes). Si a pesar de esas medidas dietéticas persistiese la tendencia a la hiperpotasemia, podría valorarse el uso de quelantes del potasio. Actualmente su mayor limitación es el mal sabor y su escasa tolerancia.
7. Tratamiento de la hiperuricemia
No hay evidencia suficiente que avale el uso de fármacos para bajar el ácido úrico [link to Glosario] de la sangre en pacientes que no tienen síntomas relacionados como ataques de gota o producción de piedras o cálculos de ácido úrico en los riñones. No obstante, algunos nefrólogos se han inclinado por prescribir estos fármacos frente al ácido úrico para mantenerlo por debajo de 7 mg/dl en sangre, en un intento de disminuir posibles efectos nocivos cardiovasculares de esa sustancia.
8. Tratamiento de las náuseas y vómitos
La aparición de dichos síntomas puede estar asociada a progresión de la ERC o deterioro general del paciente. Pueden tratarse mediante la administración de fármacos denominados antieméticos.
9. Tratamiento del dolor
El dolor de diversos tipos es muy frecuente en el paciente con ERC, y su tratamiento se inicia a menudo con analgésicos, eligiendo el más simple, a dosis adecuadas y siendo la vía oral la de elección, aunque pueden considerarse otras vías en situaciones especiales. La vía endovenosa es de elección después de cirugía mayor (por ejemplo un trasplante renal).
No se recomienda la vía intramuscular dado que es dolorosa y de absorción errática ( poco homogénea). El objetivo es mantener unos niveles estables de analgesia y considerar rescates en caso de dolor en brotes con fármacos de acción rápida. Normalmente el dolor se trata de manera escalonada. En el paciente renal deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos ya que pueden producir retención de líquidos, daño renal en pacientes con ERC no aún avanzada, o incluso daños en el aparato digestivo.
10. Tratamiento del prurito
El prurito (picor) es común y puede ser muy molesto. El tratamiento de primera línea incluye el manejo del metabolismo calcio-fósforo (ver apartado anterior). En ocasiones son útiles los antihistamínicos. Puede ser de utilidad el tratamiento tópico con lociones o cremas concretas, y en caso de prurito grave y persistente se pueden administrar algunos fármacos destinados a tratar el dolor y molestias neuropáticas periféricas.
Todas las cifras y tratamientos que se mencionan en este artículo son orientativas y cada caso requiere ser analizado individualmente. Si tienes dudas sobre los valores, pregunta al equipo médico que te atiende. Los profesionales sanitarios (nefrólogos, enfermeros, médicos de Atención Primaria, etc.) son los que te ayudarán a entender mejor lo que significa cada “número” en cada momento y el tratamiento que es aconsejable según tu estado de salud.
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